Consentimiento informado
MANIFIESTO QUE:
1. He recibido la información por parte del terapeuta complementario Alex Verdaguer que él NO es un psicólogo clínico y que NO puede ofrecerme ni un diagnóstico ni un tratamiento como tal.
–
Los servicios prestados serán en términos de ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO y centrados en la Terapia contextual ACT (Terapia de Aceptación y compromiso).
–
He recibido por parte del terapeuta complementario la información que en caso de que en el último año haya tenido IDEAS SUICIDAS o TENTATIVAS DE SUICIDIO, el terapeuta Alex Verdaguer NO puede realizar la terapia y ésta debe derivarse a un psicólogo clínico.
–
Así mismo reconozco expresamente que el terapeuta complementario me ha informado de la necesidad de informar al otro/a padre/madre respecto de la intervención de acompañamiento psicoterapéutico solicitada para lo cual el/la solicitante se compromete a comunicárselo, eximiendo al terapeuta complementario de realizar tal comunicación, por expresado motivo.
2. Que, una vez valorada la necesidad del proceso de Acompañamiento Terapéutico, de la que he recibido información en los términos antes indicados, ACUERDO Y COMPROMETO con el terapeuta que suscribe este documento, que será solo el quien se encargará de prestarlo, conforme a la indicada información.
3. Así mismo quedo informado/a de que el presente consentimiento PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE, en cualquier momento, tanto por el cliente como por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.
4. Igualmente, he sido informado/a de: – Que en cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 Diciembre de RGPD, los datos personales que facilita, se recogerán en el fichero de clientes cuyo responsable es ALEJANDRO VERDAGUER NATERA con NIF: 36516890c. Los datos se recogerán con la única finalidad de elaborar los documentos derivados de esta intervención profesional, su facturación, seguimiento posterior y las funciones propias de la actividad profesional que los justifica. – Que en cualquier momento el titular de los datos personales podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación, oposición, olvido, portabilidad y limitación del Acompañamiento Terapéutico, dirigiéndose por escrito al profesional antes indicado, en la dirección de correo electrónico terapia@alexverdaguer.es – Que el responsable del fichero, ha adoptado las medidas de seguridad que están a su alcance para proteger la inviolabilidad de sus datos personales en sus instalaciones, sistemas y ficheros. Asimismo, el responsable del fichero garantiza la confidencialidad de los datos personales; éstos sólo podrán ser revelados a las autoridades públicas competentes en caso de que le sean requeridos de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.
5. Los datos se comunicarán a empresas que prestan servicios y soporte para nuestra gestión psicoterapéutica, como DOCTORALIA INTERNET, S.L. Tomando ello en consideración, por el presente documento, expresamente AUTORIZO y COMPROMETO, con el terapeuta complementario ALEJANDRO VERDAGUER NATERA para realizar la citada intervención profesional de Acompañamiento Terapéutico y/o psicoeducación, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice las indicadas intervenciones, y para que los datos sean incorporados a los ficheros antes mencionados para su tratamiento conforme a los fines especificados.
Doy mi consentimiento expreso para recibir información comercial por vía electrónica:
SI [ ] NO[ ]
En BARCELONA, a_______________ de_______________________ de 2021. Fdo.: D./Da
–
–
–
–